【护理疑难病例讨论模板（3页）】第一页：病例基本信息与主诉

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：68岁

住院号：2024051201

科室：内科

入院时间：2024年5月12日

主诉：反复胸闷、气短伴下肢水肿1周，加重2天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解。伴有双下肢轻度水肿，夜间偶有憋醒。2天前症状明显加重，出现端坐呼吸，不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，长期服用降压药及降糖药，控制尚可。

既往史：高血压、2型糖尿病、冠心病（曾行冠脉支架植入术）。

个人史：吸烟史20年，已戒烟3年；无饮酒史。

家族史：父亲有冠心病史，母亲有糖尿病史。

过敏史：无特殊。

体格检查：

- T：36.5℃

- P：92次/分

- R：20次/分

- BP：135/85mmHg

- 神志清楚，精神差，端坐位，口唇略发绀。

- 双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率不齐，第一心音强弱不等。

- 肝肋下2cm，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

- 心电图：房颤，ST段改变

- 胸片：心脏扩大，肺淤血

- 血常规：白细胞升高，提示感染可能

- 肾功能：肌酐升高，提示肾功能异常

- BNP：显著升高，提示心功能不全

第二页：护理问题与护理措施

主要护理问题：

1. 气体交换受损：与心功能不全、肺淤血有关。

2. 体液过多：与心功能不全、钠水潴留有关。

3. 活动无耐力：与心功能不全、体力下降有关。

4. 焦虑：与病情变化、对治疗的不确定有关。

5. 潜在并发症：心律失常、心源性休克。

护理措施：

1. 监测生命体征：每小时监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录出入量。

2. 改善呼吸功能：给予吸氧，保持半卧位，协助排痰，观察呼吸节律及血氧变化。

3. 控制液体摄入：限制钠盐摄入，每日液体总量不超过1500ml，监测体重变化。

4. 心理护理：与患者沟通，解释病情，减轻其焦虑情绪，鼓励家属陪伴。

5. 预防并发症：密切观察心律变化，备好急救药物和设备，及时发现并处理心律失常或心衰加重情况。

6. 健康宣教：指导患者合理饮食、适度活动、按时服药，并定期复诊。

第三页：讨论分析与护理建议

本次病例为一名老年女性患者，存在多种慢性病史，近期病情加重，表现为严重的心功能不全，伴有房颤、肺淤血、肾功能异常等表现。结合临床表现及辅助检查结果，初步诊断为“慢性心力衰竭急性加重期”。

在护理过程中，应重点关注患者的呼吸状况、液体平衡及心功能变化，同时注意心理支持和健康教育。由于患者存在多种合并症，护理团队需与其他医疗团队密切配合，制定个体化护理方案，避免使用可能加重心功能的药物，如非甾体抗炎药等。

护理建议：

1. 加强病情观察：特别是心率、心律、呼吸及血氧的变化，必要时进行床旁心电监护。

2. 优化用药管理：根据医嘱调整利尿剂、洋地黄类药物及扩血管药物的使用，注意药物副作用。

3. 营养支持：提供低盐、高蛋白、易消化饮食，保证足够的热量摄入。

4. 康复指导：在病情稳定后，逐步增加活动量，防止长期卧床导致肌肉萎缩和深静脉血栓。

5. 出院准备：对患者及家属进行居家护理指导，包括服药方法、病情观察要点及复诊时间安排。

通过多学科协作与精细化护理，有助于改善患者预后，提高生活质量。

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注：本模板适用于护理疑难病例讨论会，可根据具体病例内容进行调整与补充。