【病历质量监控管理制度】为规范医疗机构的病历管理，提升医疗服务质量与安全水平，保障患者合法权益，确保临床诊疗工作的科学性、完整性与可追溯性，特制定本病历质量监控管理制度。

一、制度目的

本制度旨在通过系统化、标准化的管理手段，对病历资料的书写、归档、保存及使用进行全过程监控，确保病历内容真实、准确、完整，符合国家相关法律法规和医疗行业标准，为临床诊疗、科研教学、医疗纠纷处理及医保审核提供可靠依据。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、医技部门及相关职能部门，涵盖门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、检验报告、影像资料等各类医疗文书的管理与质量控制工作。

三、组织架构与职责分工

1. 医务科负责统筹病历质量监控工作，制定并完善相关制度与流程。

2. 各临床科室设立病历质量管理员，负责本科室病历的日常检查与整改。

3. 护理部、药学部等相关职能部门配合开展专项病历质量评估。

4. 信息科负责病历电子系统的维护与数据安全，保障病历资料的完整性与可访问性。

四、病历书写要求

1. 病历书写应遵循《病历书写基本规范》及相关法律法规。

2. 严格执行首诊负责制，确保病历内容客观、真实、及时。

3. 住院病历应在患者入院后24小时内完成初稿，8小时内完成首次病程记录。

4. 手术记录、麻醉记录、护理记录等应由相关责任人及时填写并签名。

五、质量监控方式

1. 定期抽查：医务科每月对各科室病历进行随机抽查，重点检查病历完整性、规范性与及时性。

2. 专项检查：针对常见问题或高风险环节（如手术病历、危重病人病历）开展专项检查。

3. 科室自查：各科室每周组织病历自查，发现问题及时整改并上报。

4. 信息化监控：利用电子病历系统进行自动预警与数据统计分析，提高监控效率。

六、问题处理与反馈机制

1. 对于发现的问题，应及时通知责任医生，并限期整改。

2. 对于重复出现的问题，将纳入绩效考核，影响个人评优评先。

3. 建立病历质量反馈平台，鼓励医务人员提出改进建议，持续优化管理流程。

七、培训与教育

1. 定期组织病历书写规范培训，提升医务人员病历书写能力。

2. 开展典型案例分析，增强医务人员的质量意识和法律意识。

3. 鼓励医务人员参与病历质量改进项目，推动质量持续提升。

八、附则

本制度自发布之日起施行，由医务科负责解释与修订。各科室应结合实际情况，制定具体实施细则，确保制度落地执行。

通过本制度的实施，将进一步强化病历管理的规范化、制度化与信息化水平，为医院高质量发展提供坚实支撑。