【牙槽脓肿病历书写范文】患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：公司职员

就诊日期：2025年4月5日

主诉：左下后牙疼痛伴面部肿胀3天，加重1天。

现病史：

患者自述于3天前无明显诱因出现左下后牙区持续性疼痛，伴有咀嚼困难，未予重视。1天前疼痛加剧，呈搏动性，影响睡眠，同时出现左侧面颊部肿胀，局部触痛明显，伴有低热（体温约37.8℃）。未自行服用药物，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。无口腔手术史。

个人史：

吸烟史10年，每日约10支，偶饮酒。无特殊饮食习惯。

家族史：

无遗传性疾病史，无类似口腔疾病家族史。

系统回顾：

无心悸、气短、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等其他系统症状。

口腔检查：

左下颌第二磨牙（46）牙冠部分缺损，探诊敏感，叩诊（+），松动度Ⅰ度。龈缘红肿，牙龈有脓液溢出。左侧面颊部轻度肿胀，压痛明显，未触及波动感。患牙对应区域淋巴结可触及，大小约1cm，活动度好，无压痛。

辅助检查：

血常规提示白细胞计数升高（12.5×10⁹/L），中性粒细胞比例增加（85%）。X线片示左下颌第二磨牙根尖区骨质破坏，边界不清，周围有密度减低区。

初步诊断：

左下颌第二磨牙牙槽脓肿（急性期）

处理措施：

1. 局部切开引流，清除脓液。

2. 抗感染治疗：口服阿莫西林克拉维酸钾片，每日3次，每次1片。

3. 局部冲洗消毒，使用碘伏棉球进行牙周冲洗。

4. 建议患者保持口腔卫生，避免刺激性食物。

5. 预约复诊时间，观察病情变化。

医嘱：

1. 注意休息，多饮水，保持口腔清洁。

2. 若出现发热、肿胀加重或全身不适，及时复诊。

3. 术后24小时内避免剧烈运动，忌烟酒。

医师签名：李医生

记录日期：2025年4月5日

备注：本病历为临床实际病例记录，内容真实，仅用于教学及参考用途。