申请人：__________（姓名）

性别：__________（男/女）

年龄：__________（周岁）

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

被申请人：__________（用人单位名称）

法定代表人：__________（姓名）

单位地址：____________________

联系电话：____________________

申请事项：

请求对申请人在__________年__________月__________日发生的事故伤害进行工伤认定。

事实与理由：

申请人于__________年__________月__________日被被申请人聘用，从事__________岗位工作。在__________年__________月__________日的工作过程中，由于__________（具体原因，如操作机器受伤、搬运重物闪腰等），导致本人受到__________（伤害描述，如骨折、擦伤、扭伤等）。事故发生后，申请人立即向单位领导报告，并被送往__________医院接受治疗，经诊断为__________（具体伤情）。

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人的上述伤害是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的事故伤害，应当认定为工伤。此外，依据相关法律法规，被申请人有义务为申请人缴纳工伤保险，但截至目前，被申请人并未按照法律规定为申请人申报工伤，也未支付相应的医疗费用及误工补偿。因此，特向贵局提出工伤认定申请，希望依法维护申请人的合法权益。

此致

__________人力资源和社会保障局

申请人：__________（签名）

__________年__________月__________日

附：

1. 申请人身份证复印件；

2. 劳动合同复印件；

3. 医院诊断证明及病历资料；

4. 事故发生时的现场照片或目击者证言；

5. 其他相关证据材料。