医疗纠纷调解申请书
尊敬的调解委员会：
您好！
我们是患者[姓名]及其家属，现因与[医疗机构名称]之间发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。希望通过合法合理的途径解决此次争议，维护我们的合法权益。
事情经过如下：患者于[具体日期]因[病情描述]前往贵院就诊，并接受了[治疗方式或手术名称]。然而，在治疗过程中，我们发现存在以下问题：[详细描述问题，如诊断失误、操作不当、术后并发症等]。这些问题给患者带来了极大的身体和心理负担，同时也造成了经济损失。
我们已多次与医院沟通协商，但未能达成一致意见。为了妥善解决此纠纷，避免事态进一步扩大，我们希望贵委员会能够介入调解，帮助双方找到一个公平合理的解决方案。
在调解过程中，我们愿意提供所有相关证据材料，包括但不限于病历记录、检查报告、费用清单等，以供核实。同时，我们也期待贵委员会能秉持公正原则，客观评估事实，引导双方达成共识。
最后，再次感谢贵委员会对此事的关注和支持。我们相信通过调解的方式能够有效化解矛盾，恢复和谐关系。如有需要进一步补充的信息，请随时与我们联系。
此致
敬礼
申请人：[姓名]
联系方式：[电话号码]
地址：[详细地址]
日期：[填写日期]
请注意，以上内容仅为示例，实际使用时需根据具体情况调整细节。希望这篇内容能满足您的需求！
