在医疗行业中,病历记录是医生诊断和治疗患者的重要依据。为了确保病历记录的规范性和一致性,各大医院通常会制定统一的病历模板。以下是协和医院常用的病历模板示例:
患者基本信息
- 姓名:__________
- 性别:__________
- 年龄:__________
- 职业:__________
- 住址:__________
- 联系电话:__________
主诉
患者因__________(主要症状)就诊。
现病史
患者自述__________(详细描述患者的病情发展过程)。目前的症状包括__________。
既往史
- 是否有慢性疾病?__________
- 是否有过手术史?__________
- 是否有药物过敏史?__________
体格检查
- 体温:__________℃
- 血压:__________/__________mmHg
- 心率:__________次/分
- 其他:__________
辅助检查
- 实验室检查:__________
- 影像学检查:__________
- 其他:__________
初步诊断
1. __________
2. __________
治疗计划
1. __________
2. __________
3. __________
医生签名
_____________________
日期:__________
以上模板旨在帮助医生快速、准确地记录患者的病情信息,同时保证病历的完整性和可追溯性。协和医院作为国内顶尖的医疗机构之一,其病历模板的设计充分考虑了临床需求和管理规范,为提高医疗服务质量和效率提供了有力支持。