尊敬的相关方：

鉴于我（姓名：__________，身份证号：_____________）与贵方在相关合作事项中涉及肖像使用权的问题，为明确双方的权利义务关系，特此出具本肖像权使用授权书。

一、授权范围

本人在此授权贵方及其关联公司，在以下范围内使用我的肖像（包括但不限于照片、视频等）：

1. 使用目的：_______________________________________________________

2. 使用形式：图片、视频等形式均可；

3. 使用场景：适用于贵方的产品宣传、广告推广、官方网站、社交媒体平台等；

4. 使用期限：自授权之日起至________年________月________日止。

二、授权限制

1. 未经本人书面同意，贵方不得将授权内容用于任何商业用途之外的目的；

2. 肖像的使用应保持其真实性，不得进行恶意篡改或诋毁性处理；

3. 若因贵方不当使用导致本人权益受损，本人有权追究法律责任。

三、其他约定

1. 本授权书签署后，本人保留对肖像的最终解释权及监督权；

2. 若需延长授权期限或扩大授权范围，需另行签订补充协议；

3. 如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成可提交至________法院诉讼裁决。

四、生效条款

本授权书自双方签字盖章之日起生效，并以原件为准。未尽事宜，由双方协商确定。

特此授权！

授权人（签名）：_______________

日期：________年________月________日

注：请根据实际情况填写具体信息，确保内容真实有效。

以上模板仅供参考，具体条款可根据实际需求调整，建议在正式签署前咨询法律专业人士。